埼玉県戸田市「エルマ介護タクシー」
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見積もりフォーム
出発地と目的地から算定した概算運賃と、ご利用者様のご希望オプションを追加して利用料金を算出いたします。正式な「利用申し込み」ではありませんのでお気軽にどうぞ。尚、「予約申し込みフォーム」若しくは、電話での申し込みを優先致しますので、予めご了承願います。
【お見積もりフォーム】
利用日時
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時
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分
ご依頼人
お名前
電話番号
メールアドレス
お迎え先
ご自宅
病院
介護施設
行き先
ご自宅
病院
介護施設
同乗者の有無
なし
あり
/
人(ありの場合人数記入)
資器材貸し
車いす(無料)
リクライニング車いす
ストレッチャー
自己所有使用
吸引器
酸素
点滴棒
100v電源
2人対応・特殊介助
看護師付添い
セカンドヘルパー
階段昇降介助
備考
左記の4桁英数字を下欄にご記入下さい
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